Environ 10 % des patients atteints de sarcoïdose présentent une hypercalcémie. L’hypercalcémie secondaire aux métastases osseuses malignes et l’hyperparathyroïdie primaire sont les deux principales étiologies retrouvées en cas d’hypercalcémie symptomatique. Le recours au TEP-scanner lors du bilan étiologique d’hypercalcémie est une pratique courante pour conforter une hypothèse de malignité.

Une patiente de 50 ans était hospitalisée pour la prise en charge et le bilan étiologique d’une hypercalcémie. Ses antécédents comportaient une néoplasie mammaire gauche traitée par chirurgie, radio-chimiothérapie puis hormonothérapie de septembre 2012 à août 2016 ; une ostéopénie secondaire à l’hormonothérapie et supplémentée par vitamine D ; une sarcoïdose pulmonaire de stade 1 diagnostiquée en 2012 sous surveillance simple et une hypertension artérielle. La symptomatologie de la patiente associait une asthénie progressive et une anorexie, accompagnées de nausées, d’une perte de 5kg, d’une polyarthralgie d’horaire mixte et d’une dyspnée de stade II. Un bilan biologique mettait en évidence une hypercalcémie maligne symptomatique à 4mmol/L et une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 172μmol/L. La patiente est alors traitée par une hyperhydratation, des biphosphonates. La supplémentation par vitamine D est arrêtée. Dans l’hypothèse d’une hypercalcémie secondaire à des métastases osseuses d’un cancer du sein, les explorations biologiques complémentaires montraient une hypophosphorémie à 0,68mmol/L, une PTH effondrée à 5ng/L, une vitamine D à 70 nmol/L, une 1,25OH-D3 fortement augmentée à 646pmol/L, un ECA>150U/L, un CA 15-3 augmenté à 33,4kU/L, une PTH-rp inférieure à 0,8pmol/L, une cholestase hépatique avec des phosphatases alcalines à 174U/L et des GammaGT à 102U/L. Le TEP scanner montrait une hyperfixation intense et diffuse de l’ensemble du squelette ; une hyperfixation de multiples formations ganglionnaires cervicales, axillaires, médiastinales et hilaires, lombo-aortiques, iliaques et inguinales ; une hyperfixation intense de multiples nodules pulmonaires bilatéraux avec un aspect en lâcher de ballons ; une hyperfixation intense hétérogène et diffuse en regard du parenchyme hépatique, du parenchyme splénique. Une biopsie osseuse réalisée à la demande des oncologues montrait, après étude anatomo-pathologique, une inflammation granulomateuse épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose en faveur d’une localisation osseuse de sarcoïdose. Il n’y avait pas d’argument un faveur d’une récidive néoplasique. Nous avons retenu le diagnostic d’hypercalcémie secondaire à un traitement par vitamine D chez une patiente présentant une sarcoïdose. La patiente était traitée par corticoïdes à la dose de 1mg/kg, soit 60mg par jour en association avec de l’hydroxychloroquine. Une normalisation de la calcémie a été obtenue au bout d’un mois et de la fonction rénal en deux mois. La biopsie rénale montrait quelques rares foyers de calcifications intra- et péri-tubulaires secondaires d’un épisode de tubulopathie sans lésions de néphrocalcinose ou d’infiltration interstitielle granulomateuse.

Dans la sarcoïdose, l’hypercalcémie est secondaire à l’augmentation de la synthèse de vitamine 1,25OH-D3 sécrétée par les macrophages présents dans les granulomes des alvéoles pulmonaires [1Tebben P.J., e al. Vitamin D-mediated hypercalcemia: mechanisms. diagnosis, and treatment Endocr Rev 2016 ;  37 (5) : 521-547 [cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Cette augmentation de la concentration du taux de 1,25OH-D3 entraîne une hypercalcémie et une hypercalciurie souvent responsables de tubulopathie rénale et de lithiase. Une supplémentation inappropriée en vitamine D en cas de granulomatose active exercerait un rétrocontrôle positif sur l’activité inflammatoire des granulomes et leur formation [2Yee A.M.F. Sarcoidosis: rheumatology perspective Best Pract Res Clin Rheumatol 2016 ;  30 (2) : 334-356 [cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. L’atteinte osseuse dans la sarcoïdose est extrêmement rare et concerne 1 à 13 % des patients selon les études. Elle est sous-estimée car souvent asymptomatique. En TEP-scanner, l’atteinte osseuse diffuse de la sarcoïdose se manifeste par une hyperfixation diffuse secondaire à l’accumulation de fluorodésoxyglucose dans les granulomes et pouvant être considérée à tort comme des métastases osseuses malignes. C’est la biopsie osseuse et l’examen anatomo-pathologique qui permettent d’étayer le diagnostic par la présence caractéristique d’une infiltration granulomateuse épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose dans les fragments osseux analysés [3Baldini S., e al. PET positivity with bone marrow biopsy revealing sarcoidosis in a patient in whom bone marrow metastases had been suspected Br J Haematol 2008 ;  143 (3) : 306

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Les granulomatoses, l’hypercalcémie et les lithiases rénales calciques sont des contre-indications à la supplémentation vitamino-calcique. L’utilisation du TEP scanner semble être un examen utile au diagnostic de sarcoïdose osseuse mais une étiologie maligne doit être éliminée.